Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί την πιο συχνή επείγουσα χειρουργική πάθηση. Ο κίνδυνος εκδήλωσης της πάθησης κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου υπολογίζεται περίπου στο 7-8%. Παραδοσιακά η οξεία σκωληκοειδίτιδα αντιμετωπιζόταν επιθετικά με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχει αλλάξει αισθητά η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας όπου η ανοιχτή σκωληκοειδεκτομή έχει δώσει τη θέση της στη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση και σε ορισμένες περιπτώσεις η πάθηση αντιμετωπίζεται συντηρητικά χωρίς την ανάγκη για άμεσο χειρουργείο.
Τι είναι η σκωληκοειδής απόφυση και ποια είναι η λειτουργία της;
Η σκωληκοειδής απόφυση είναι μια στενή, κυλινδρική δομή που έχει το σχήμα σκουληκιού η οποία προβάλει από το τοίχωμα του παχέος εντέρου και συγκεκριμένα του τυφλού. Ο ρόλος της δεν έχει αποσαφηνιστεί και δεν είναι γνωστό αν υπηρετεί ουσιώδη σκοπό στην ομαλή λειτουργία του οργανισμού. Εικάζεται πως μπορεί να συντελεί στη σωστή λειτουργία του ανοσοποιητικού (ιδίως σε νεαρή ηλικία) και να στεγάζει ευεργετική εντερική χλωρίδα. Ωστόσο η αφαίρεση της δεν έχει αποδειχτεί πως επηρεάζει αρνητικά την υγεία.
Η σκωληκοειδής απόφυση έχει κυριολεκτικά το σχήμα σκουληκιού και προβάλλει όπως φαίνεται στην εικόνα από το τοίχωμα του τυφλού εντέρου. Σε περίπτωση απόφραξης προκαλείται φλεγμονή, δηλαδή σκωληκοειδίτιδα.
Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας σκωληκοειδίτιδας;
- Πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (χαμηλά δεξιά, κάτω από το ύψος του ομφαλού)
- Πυρετός (συνήθως κάτω από 38)
- Ναυτία/τάση για εμετό
- Ανορεξία
- Σε περίπτωση επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας συμπτώματα περιτονίτιδας (διάχυτο κοιλιακό άλγος, υψηλός πυρετός)
Ποια είναι τα αίτια;
Η σκωληκοειδίτιδα οφείλεται σε απόφραξη του αυλού της απόφυσης. Με την απόφραξη, τα βακτήρια εντός του αυλού πολλαπλασιάζονται και οδηγούν εν τέλει σε λοίμωξη και φλεγμονή. Το συνηθέστερο αίτιο απόφραξης είναι η υπερπλασία (διόγκωση) του λεμφικού ιστού της απόφυσης. Άλλο αίτιο είναι η ενσφήνωση κοπρανώδους περιεχομένου εντός του αυλού και αρκετά σπανιότερα η ενσφήνωση ξένου σώματος ή απόφραξη από κακοήθεια. Η σκωληκοειδίτιδα είναι συνηθέστερη στις ηλικίες 10-30 ετών αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Συνήθως η κλινική εξέταση και το ιστορικό θέτουν ισχυρή υποψία για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ωστόσο είναι απαραίτητη η επιβεβαίωση με απεικονιστική μέθοδο προς αποφυγή περιττής χειρουργικής αντιμετώπισης. Η μέθοδος εκλογής είναι η αξονική τομογραφία καθώς προσφέρει πληροφορίες για τη βαρύτητα της νόσου, την ανατομική θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης και βοηθάει στη διαφορική διάγνωση από άλλες παθήσεις που εκδηλώνονται με αντίστοιχα συμπτώματα.
Ποιες άλλες παθήσεις μοιάζουν στα συμπτώματα με την οξεία σκωληκοειδίτιδα;
- Κολίτιδες από βακτήρια (πχ κολίτιδα από Campylobacter)
- Νόσος Crohn
- Γυναικολογικές παθήσεις (πχ ρήξη κύστης ωοθήκης)
- Λίθοι ουροποιητικού συστήματος
- Φλεγμονές σε άλλα σημεία του εντέρου (πχ τελική ειλεΐτιδα, εκκολπωματίτιδα, φλεγμονή μεκελείου απόφυσης)
- Σε σπάνιες περιπτώσεις κακοήθειες της σκωληκοειδούς απόφυσης
Ποια είναι η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας;
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη βαρύτητα της πάθησης, τα απεικονιστικά ευρήματα και τους παράγοντες κινδύνου του εκάστοτε ασθενούς. Πρόσφατης έναρξης σκωληκοειδίτιδες με ήπια συμπτωματολογία, χωρίς επικίνδυνα χαρακτηριστικά στην αξονική και σε ασθενείς χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες υγείας μπορούν να αντιμετωπιστούν αρχικά με αντιβιοτική αγωγή. Σε ασθενείς με παρατεταμένη συμπτωματολογία (άνω των 48 ωρών) ή/και παράγοντες κινδύνου (πχ προχωρημένη ηλικία, διαβήτης) προτείνεται η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.
Υπάρχει κίνδυνος με τη συντηρητική αντιμετώπιση της σκωληκοειδίτιδας;
Στους ασθενείς που εκπληρούν τα κριτήρια για συντηρητική αντιμετώπιση δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για επιπλοκές. Περίπου 1 στους 10 τελικά θα χρειαστεί επέμβαση στην ίδια νοσηλεία χωρίς ωστόσο να αυξάνεται ο κίνδυνος. Περίπου το 1/3 των υπολοίπων ασθενών θα χρειαστεί εν τέλει επέμβαση εντός του έτους από το πρώτο επεισόδιο. Σε πολύ μικρό ποσοστό μπορεί να διαλάθει της προσοχής κακοήθεια της περιοχής. Για το λόγο αυτό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε συντηρητική αντιμετώπιση προτείνεται η διενέργεια κολονοσκόπησης μετά από 6-8 εβδομάδες.
Λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο;
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί με ασφάλεια λαπαροσκοπικά. Το λαπαροσκοπικό χειρουργείο έχει πλεονεκτήματα έναντι του ανοιχτού χειρουργείου, όπως λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, λιγότερες επιπλοκές στο χειρουργικό τραύμα και δίνεται η ευκαιρία για απεικόνιση ολόκληρης της κοιλίας σε περίπτωση που υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση. Ωστόσο σε περίπτωση επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας μπορεί να είναι απαραίτητη η ανοιχτή χειρουργική προσπέλαση.
Ποιες είναι οι επιπλοκές της οξείας σκωληκοειδίτιδας;
- Φλέγμονας (“πλαστρόν”) σκωληκοειδούς απόφυσης
- Ενδοκοιλιακό απόστημα
- Περιτονίτιδα
Αυτές οι επιπλοκές προκαλούνται από ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης και έχουν διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης:
- Φλέγμονας: Αν ο ασθενής είναι σταθερός (χωρίς συμπτώματα σοβαρής βακτηριαιμίας), τότε χορηγείται ενδοφλέβια αντιβίωση. Σε περίπτωση ανταπόκρισης ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο και αντιβιοτική αγωγή από το στόμα για 7-10 ημέρες. Μετά από 6-8 εβδομάδες πραγματοποιείται κολονοσκόπηση για αποκλεισμό κακοήθειας. Αποφεύγεται το άμεσο χειρουργείο καθώς μπορεί να χρειαστεί πιο εκτεταμένο χειρουργείο (αφαίρεση τμήματος εντέρου).
- Απόστημα: Αν ο ασθενής είναι σταθερός και το απόστημα μεγάλο, τότε παρακεντάται το απόστημα και λαμβάνει ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή. Σε περίπτωση ανταπόκρισης οι οδηγίες είναι αντίστοιχες με αυτές του φλέγμονα.
- Περιτονίτιδα: Απαιτείται άμεση χειρουργική παρέμβαση. Στην πλειοψηφία θα πραγματοποιηθεί ανοιχτό χειρουργείο. Ο ασθενής θα λάβει επικουρικά πολυήμερη ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή.
- Μη σταθερός ασθενής: Ανεξαρτήτως της επιπλοκής, αν ο ασθενής εμφανίζει συμπτώματα αστάθειας (χαμηλή πίεση, εμμένουσα ταχυκαρδία, παρατεταμένο υψηλό πυρετό, σοβαρές διαταραχές στις αιματολογικές εξετάσεις), οδηγείται μετά από αρχική σταθεροποίηση με ορούς και ενδοφλέβια αντιβίωση στο χειρουργείο.
Συμπεράσματα
- Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι πολύ συχνή πάθηση.
- Δε γνωρίζουμε τη φυσιολογική λειτουργία της σκωληκοειδούς απόφυσης.
- Ήπιες σκωληκοειδίτιδες μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιβίωση.
- Σε περίπτωση χειρουργείου, προτιμάται η λαπαροσκοπική προσέγγιση.
- Το ανοιχτό χειρουργείο μπορεί να είναι απαραίτητο σε επιπλοκές της σκωληκοειδίτιδας.
Παραπομπές:
